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[ 방사선사고현황 ][피폭] 환자 치료용 선원에 의한 피폭

분류 : 방사선자료 작성일 : 2019-09-06 12:06:31 조회수 : 1494
업체정보
사고일시 2017-07-2
사고기관 OOOO병원
사고장소 서울시 강남구
사고원인 [부주의] 담당자의 부주의로 인한 환자 확인절차 미준수
사고요약 - 2017년 7월 21일 oooo 병원의 I-131 치료병실에서 투약담당자의 환자 확인절차 미준수로 인해 갑상선질환 치료용 I-131을 다른 환자(피폭자)에게 오투여함. 해당 오투여로 인하여 추가적으로 발생한 갑상선의 예
상세내용 - 2017년 7월 21일 16:30경 갑상선질환 치료용 I-131(5,550MBq, 150mCi)을 다른 환자(피폭자)에게 오투여함. - 피폭자는 MIBG(방사성요오드를 이용한 신경내분비계 종양 치료법, 갑상선 방호를 위해 치료 3일 전부터 1일 후까지 안정요오드를 투여함)치료를 위해 7월19일 I-131(7,400MBq, 200mCi)을 투여 받고 입원 중이었음. - 사건 당일 16:50경 오투여 사 실을 인지하고 KINS에 유선 보고함. - 사업자는 피폭 저감화를 위한 방호조치를 실시함(안정요오드 투여, 이뇨제 투여를 통한 체외 배출 촉진 조치 등) - 해당 오투여로 평가된 피폭선량은 갑상선 예탁흡수선량이 15.6~24.4Gy로, 향후 갑상선 기능 부전의 발생 가능성을 배제할 수 없는 수준임. 그 외 주요 장기들은 결정적 영향 발생의 문턱선량에 미치지 못하는 것으로 평가됨. - 본 사건은 투약담당자가 투약 시 환자 오인을 방지하기 위한 본인 확인 절차를 준수하지 않아 발생한 건임.
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